2022年，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)療保障局緊緊圍繞上級(jí)工作部署，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記考察湖北重要講話精神，扎實(shí)落實(shí)省第十二次黨代會(huì)工作部署，研究分析我省醫(yī)保工作面臨的新形勢(shì)，為湖北加快構(gòu)建全國(guó)新發(fā)展格局先行區(qū)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
一、基金運(yùn)行情況
截至2022年12月，職工醫(yī)保參保12.84萬(wàn)人，生育保險(xiǎn)參保12.84萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保117.27萬(wàn)人。元月至12月，我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金征繳47088萬(wàn)元，支出24608萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余22480萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余102892萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?2593萬(wàn)元，支出63847萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余18746萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余139791萬(wàn)元。
二、主要重點(diǎn)工作
今年，我們?cè)谝咔榉揽?、醫(yī)療救助、隊(duì)伍建設(shè)、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保便民等方面，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展了一系列工作。
（一）慎終如始助力疫情防控。堅(jiān)決落實(shí)“疫情要防住”重要要求，貫徹“動(dòng)態(tài)清零”總方針和“外防輸入、內(nèi)防反彈”總策略不動(dòng)搖。一是確保救治無(wú)憂。繼續(xù)落實(shí)好“兩個(gè)確?！闭?，確?；颊吆歪t(yī)療機(jī)構(gòu)救治費(fèi)用不愁，精準(zhǔn)保障中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)普通群眾醫(yī)保待遇不中斷。二是及時(shí)結(jié)算新冠疫苗接種費(fèi)用。截至2022年10月，我市累計(jì)接種2846968人次，累計(jì)撥付接種費(fèi)用28469680元,累計(jì)撥付疫苗費(fèi)113182508.5元(結(jié)算至2022年8月)，切實(shí)做到“錢(qián)等苗”。同時(shí)，按市醫(yī)保局要求組織專(zhuān)班對(duì)全市351家藥店(其中有4家暫停營(yíng)業(yè))開(kāi)展全覆蓋檢查，督促藥店發(fā)揮“哨卡”作用做好疫情防控工作。三是藥店疫情防控常態(tài)化。全方位、多批次、無(wú)差別的對(duì)全市351家零售藥店開(kāi)展疫情防控日常督導(dǎo)排查，及時(shí)對(duì)未嚴(yán)格落實(shí)疫情防控的藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，責(zé)令立即整改并提交書(shū)面整改報(bào)告。
（二）醫(yī)保制度改革文件密集推出。結(jié)合工作實(shí)際，及時(shí)出臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)了《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄（2022）的通知》、《仙桃市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入方案（試行）》（仙醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整門(mén)診特殊慢性病評(píng)審時(shí)間的通知》、印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄（2022）的通知》的通知等政策文件，印發(fā)了《仙桃市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法和仙桃市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（仙政規(guī)〔2022〕4號(hào)），《仙桃市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（仙政規(guī)〔2022〕15號(hào)），聯(lián)合市財(cái)政局印發(fā)《仙桃市落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度實(shí)施細(xì)則的通知》（仙醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)），加快了我市醫(yī)療保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感。
（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度空前。截至目前，對(duì)全市?1072 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展了檢查，對(duì)其中288 家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行處理，追回醫(yī)?；?390.11萬(wàn)元（其中：現(xiàn)場(chǎng)檢查扣款1498.64萬(wàn)元，智能審核扣款65.68萬(wàn)元，協(xié)議扣款2825.79萬(wàn)元），暫停醫(yī)保業(yè)務(wù) 13 家，公開(kāi)曝光 21家。立案查處4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)?；?264.71 萬(wàn)元，行政處罰 210.34萬(wàn)元。查處一批“假病人”。仙桃市醫(yī)療保障局對(duì)全市參保人員死亡后仍享受醫(yī)保待遇問(wèn)題進(jìn)行了清理。市醫(yī)保局通過(guò)與民政局死亡人員信息數(shù)據(jù)比發(fā)現(xiàn)，存在321人死亡后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇問(wèn)題。市醫(yī)保局及時(shí)終止了相關(guān)人員的醫(yī)保待遇，并追回醫(yī)保基金8.95萬(wàn)元，同時(shí)對(duì)涉事的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談并處理。發(fā)現(xiàn)一批“假病情”。仙桃市醫(yī)保局對(duì)2021年以來(lái)我市意外傷害報(bào)銷(xiāo)明細(xì)進(jìn)行全面清理，同時(shí)與市公安局密切合作，對(duì)7400余條申報(bào)信息進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)了25例涉嫌假冒意外傷害騙取醫(yī)?；鹁€索，涉及醫(yī)?；?1.43萬(wàn)元。按照《省醫(yī)療保障局 省公安廳 省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案>的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕37號(hào)）文件要求，我局對(duì)其中可能涉嫌刑事犯罪的24例參保人員就診、報(bào)銷(xiāo)佐證資料進(jìn)行了收集并移送公安機(jī)關(guān)立案處理。移交一批問(wèn)題清單。仙桃市醫(yī)療保障局對(duì)2022年以來(lái)，發(fā)現(xiàn)并處理的82家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行梳理，并建立問(wèn)題臺(tái)賬后集中移交市紀(jì)委監(jiān)委派駐衛(wèi)健委紀(jì)檢組，進(jìn)行進(jìn)一步處理。
（四）醫(yī)保關(guān)鍵領(lǐng)域改革扎實(shí)推進(jìn)，有效落地帶量采購(gòu)。積極推進(jìn)DIP支付方式改革，形成了本地的病種目錄庫(kù)，出臺(tái)DIP付費(fèi)配套文件，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DIP模擬付費(fèi)，對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施進(jìn)行DIP實(shí)際結(jié)算。做好藥品目錄落地及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制劑藥品的評(píng)審工作，完成3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)80種自制藥品初審工作，對(duì)通過(guò)初審的70種自制藥品完成網(wǎng)上申報(bào)工作。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格序，全年共調(diào)整了191項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。持續(xù)深化醫(yī)藥供給改革。研究推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定，加快新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入。多措并舉擴(kuò)大帶量采購(gòu)成效，督導(dǎo)全市23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成藥品及耗材帶量采購(gòu)合計(jì)23批次，降低了人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障惠民的精準(zhǔn)度和含金量。
（五）經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)加速提升。推進(jìn)“高效辦成一件事”優(yōu)質(zhì)服務(wù)，全面梳理優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，將28個(gè)服務(wù)事項(xiàng)的辦理時(shí)限縮減為法定時(shí)限的25%，由439個(gè)工作日縮減為109個(gè)工作日，讓群眾“最多跑一次”；與公安部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展“新生兒落戶一事聯(lián)辦”，方便參保群眾；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口入駐仙桃市民之家，在醫(yī)保服務(wù)大廳實(shí)行綜合柜員制，開(kāi)通綠色窗口，對(duì)老年人和運(yùn)用智能技術(shù)有困難人員免取號(hào)預(yù)約引導(dǎo)辦理，讓醫(yī)保服務(wù)更貼心；繼續(xù)推進(jìn)“一網(wǎng)通辦”工作，引導(dǎo)參保人員通過(guò)湖北政務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦App在線辦理業(yè)務(wù)。制定《“一事聯(lián)辦”城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（草案）》報(bào)送市政數(shù)局和省醫(yī)療保障服務(wù)中心，并做好后續(xù)上線工作。大力推進(jìn)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”“省內(nèi)通辦”，全面實(shí)施“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)”一事聯(lián)辦、“城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)一件事”等服務(wù)事項(xiàng)，進(jìn)一步提升服務(wù)效能。
（六）做好日常宣傳工作，抓好干部隊(duì)伍建設(shè)。制定了《2022年“仙桃醫(yī)保大講堂”實(shí)施方案》和《2022年黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)計(jì)劃》，堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，制定網(wǎng)站管理制度，信息發(fā)布審批把關(guān)，網(wǎng)頁(yè)更新建立臺(tái)賬，用好管好我局網(wǎng)站及微信公眾號(hào)。借助醫(yī)保大講堂、固定黨日等平臺(tái)，常態(tài)化組織干部職工開(kāi)展教育培訓(xùn)，持續(xù)開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政宣教活動(dòng)，加強(qiáng)干部隊(duì)伍的紀(jì)律、作風(fēng)建設(shè)，真正把為民服務(wù)的工作理念落到實(shí)處，提升辦事群眾的滿意度。
（七）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍的法制化建設(shè)。深化“放管服”改革，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，實(shí)現(xiàn)辦事服務(wù)“統(tǒng)一、規(guī)范、便民、高效”，全面落實(shí)權(quán)力清單、責(zé)任清單、負(fù)面清單制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行國(guó)家、省市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、藥械集中招標(biāo)采購(gòu)等政策，增強(qiáng)服務(wù)企業(yè)意識(shí)，加強(qiáng)溝通宣傳，積極為企業(yè)提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法行為，全面落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)，主動(dòng)與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)對(duì)接，積極推動(dòng)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，提升執(zhí)法效能；做好對(duì)執(zhí)法案卷的制作、使用、管理和歸檔保存，確保所有執(zhí)法行為有據(jù)可查；持續(xù)開(kāi)展打擊“三假”專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，有序推進(jìn)全覆蓋檢查，截止12 月底，現(xiàn)場(chǎng)檢查 1072 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，檢查覆蓋率100%，追回醫(yī)?；?4390.11 萬(wàn)元;暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)13 家;對(duì)3家違反醫(yī)保政策的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施行政處罰，處罰金額 210.34 萬(wàn)元，已全額上繳國(guó)庫(kù)。
（八）鞏固脫貧成果，助力鄉(xiāng)村振興。制定我市脫貧攻堅(jiān)有效銜接鄉(xiāng)村振興的醫(yī)保幫扶政策。聯(lián)合市民政局等七部門(mén)印發(fā)《關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施方案》（仙醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)），將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、兜底保障“四位一體”健康扶貧政策調(diào)整為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，保持5年過(guò)渡期內(nèi)政策總體穩(wěn)定，確保農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，防止出現(xiàn)規(guī)模性因病返貧致貧。結(jié)合全市醫(yī)保幫扶政策落實(shí)情況，制定了《仙桃市醫(yī)療保障局健康幫扶政策落實(shí)情況排查工作方案》，成立工作專(zhuān)班，開(kāi)展政策落實(shí)情況季度排查。聯(lián)合市鄉(xiāng)村建設(shè)行動(dòng)指揮部辦公室下發(fā)《關(guān)于做好健康幫扶政策落實(shí)情況排查工作的通知》，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)部門(mén)督導(dǎo)和鎮(zhèn)辦主體責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，鞏固脫貧成果。印發(fā)了《仙桃市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》（仙政規(guī)〔2022〕14號(hào)），有效銜接現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策和過(guò)渡期內(nèi)農(nóng)村低收入人口醫(yī)保幫扶政策，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線。
（九）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)。要堅(jiān)持以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化為導(dǎo)向，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化。完善醫(yī)保政策，制定我市醫(yī)保待遇清單。通過(guò)取消談判藥品先行自付比例、提高材料費(fèi)支付比例、提高退休職工住院報(bào)銷(xiāo)比例、取消意外傷害住院費(fèi)用支付限額等一系列措施穩(wěn)步提高我市參保人員的待遇水平，實(shí)行清單式管理，更有效更充分地維護(hù)公眾的基本醫(yī)療保障權(quán)益。提升異地住院跨省直接結(jié)算率。通過(guò)電話報(bào)診、郵箱轉(zhuǎn)診、線上申辦等多種形式，做到讓“信息多跑路，群眾少跑腿”，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)及時(shí)辦理、及時(shí)就醫(yī)、及時(shí)結(jié)算。截至目前，我市162家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。元月至12月，我市共辦理省外異地安置手續(xù)1370人，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算35568人次，總費(fèi)用7830.52萬(wàn)元，醫(yī)保基金支出3692.41萬(wàn)元。省外參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)1726人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用169.51萬(wàn)元，基金支付101.28萬(wàn)元。優(yōu)化慢性病評(píng)審，再次壓縮慢性病評(píng)審時(shí)限，將原來(lái)的38個(gè)普通病種由每季度審批縮短為每月審批，符合標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊叽卧驴上硎苈圆〈?。2022年元至12月，共評(píng)審慢性病資料10470份，通過(guò)8926份。積極做好醫(yī)保電子憑證應(yīng)用建設(shè)。在全省啟動(dòng)了實(shí)施醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端、醫(yī)保移動(dòng)支付等醫(yī)保電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用建設(shè)。要求我市的第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院2家三級(jí)醫(yī)院及部分連鎖藥店在12月底前完成對(duì)接調(diào)試工作。
（十）縱深推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨。嚴(yán)格落實(shí)“一把手”和領(lǐng)導(dǎo)班子監(jiān)督，強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)政治自覺(jué)，領(lǐng)導(dǎo)率先垂范，樹(shù)廉潔自律榜樣，落實(shí)全覆蓋多層次的談心談話制度。強(qiáng)化法治建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)，科學(xué)謀劃法治建設(shè)工作，加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，依法履行醫(yī)療保障職能，推進(jìn)依法行政工作規(guī)范化，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)法治宣教活動(dòng)，在努力完成業(yè)務(wù)工作的同時(shí)，必須加強(qiáng)黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)，做到黨建、業(yè)務(wù)同部署、同推進(jìn)，為醫(yī)保改革發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保障。
三、2023年重點(diǎn)工作安排
1、鞏固推進(jìn)全民醫(yī)保。加大醫(yī)保政策宣傳力度，提升城鄉(xiāng)居民和職工參保繳費(fèi)服務(wù)，注重醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，推動(dòng)職工、居民依法參保、應(yīng)保盡保、規(guī)范參保，確保將我市常住人口全部納入?yún)⒈７秶?
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。對(duì)全市所有兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全覆蓋監(jiān)督檢查。完善監(jiān)管機(jī)制，優(yōu)化監(jiān)管流程，突出監(jiān)管重點(diǎn)。結(jié)合工作實(shí)際不斷修訂完善我市醫(yī)保基金部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。
3、提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦流程，依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力，持續(xù)提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。
4、持續(xù)完善待遇保障。落實(shí)好《仙桃市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》（仙政規(guī)[2022]14號(hào)）、《仙桃市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（仙政規(guī)[2022]15號(hào)），做實(shí)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度，推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶改革，持續(xù)抓好“兩病”門(mén)診用藥保障政策落地。
5、助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。做好全市低保、特困、重度殘疾人、嚴(yán)重精神病障礙患者等特殊群體的精準(zhǔn)參保工作，加強(qiáng)與部門(mén)間信息數(shù)據(jù)交換和共享，每月定期將信息數(shù)據(jù)推送給鄉(xiāng)村振興、民政等部門(mén)；提升醫(yī)療救助服務(wù)能力，全面實(shí)現(xiàn)參保人員基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”，充分發(fā)揮醫(yī)療保障兜底民生的功能。