2022年，區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)我區(qū)法制政府建設(shè)工作要求，按照《昆明市法制政府建設(shè)實(shí)施意見（2021-2025年）》（征求意見稿）的要求，認(rèn)真履職，真抓實(shí)干，扎實(shí)開展工作，現(xiàn)將工作情況開展總結(jié)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)
深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，充分認(rèn)識習(xí)近平法治思想的重大意義，全面準(zhǔn)確學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平法治思想的核心要義，堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想指導(dǎo)法治工作，加快推進(jìn)醫(yī)保法治體系建設(shè)，不斷提高依法行政的能力和水平，發(fā)揮法治體系建設(shè)固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的重要作用，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。區(qū)醫(yī)療保障局將推進(jìn)法治政府建設(shè)擺在全局工作的重要位置，主要領(lǐng)導(dǎo)履行法治政府建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)落到實(shí)處，推動法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作同部署、同實(shí)施，確保法治政府建設(shè)各項(xiàng)要求同醫(yī)保業(yè)務(wù)工作實(shí)現(xiàn)融會貫通，提升工作實(shí)效。
二、堅(jiān)持依法行政，全面推進(jìn)法治政府建設(shè)
（一）依法全面履行職能。2022年，我局嚴(yán)格按要求推進(jìn)法治政府建設(shè)工作，嚴(yán)格落實(shí)《昆明市政府部門權(quán)力清單和責(zé)任清單動態(tài)管理辦法》要求，及時做好權(quán)責(zé)清單動態(tài)調(diào)整公示。認(rèn)真貫徹落實(shí)重大行政決策有關(guān)規(guī)定，無違規(guī)情況發(fā)生，無行政機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴的情況。
（二）強(qiáng)化醫(yī)保法治培訓(xùn)宣傳工作。為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障隊(duì)伍業(yè)務(wù)水平，利用“醫(yī)保大講堂”舉辦醫(yī)保行業(yè)政策法規(guī)宣傳培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保部門的法治意識。同時，采取視頻講解、印發(fā)宣傳資料等多形式在醫(yī)保經(jīng)辦大廳、“兩定機(jī)構(gòu)”開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等宣傳工作，切實(shí)做醫(yī)保政策法規(guī)宣傳和貫徹工作。
（三）加大醫(yī)保法制審核力度。一是加大醫(yī)保法制審核力度。采取文件、會議多種方式向科室宣傳法制審核工作，嚴(yán)格開展規(guī)范性文件法制審核工作。嚴(yán)格對所有印發(fā)文件進(jìn)行了合法性審核和公平競爭審核。不存在地方保護(hù)、指定交易、市場壁壘等限制排除競爭政策措施，不存在涉及破壞營商環(huán)境、切實(shí)提高規(guī)范性文件質(zhì)量。二是嚴(yán)格落實(shí)目標(biāo)任務(wù)落實(shí)情況季度報(bào)告制度，堅(jiān)持在每季度最后一個月20日前將工作落實(shí)情況在政府門戶網(wǎng)門進(jìn)行公示，并向牽頭責(zé)任單位按時報(bào)送。
（四）全面推行證明事項(xiàng)告知承諾制。貫徹落實(shí)有關(guān)要求，進(jìn)一步深化“放管服”改革，推進(jìn)全區(qū)“減證便民”行動，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，按照《昆明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昆明市全面推行證明事項(xiàng)告知承諾制工作方案的通知》（昆政辦〔2021〕18號）《昆明市醫(yī)療保險管理局關(guān)于醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)事項(xiàng)實(shí)行證明事項(xiàng)告知承諾制的通知》（昆醫(yī)險通〔2021〕16號）的要求，我局對云南省實(shí)行告知承諾制的證明事項(xiàng)清單（第一批）中有關(guān)我局的四項(xiàng)政務(wù)服務(wù)證明事項(xiàng)，即：配偶未就業(yè)證明、異地安置認(rèn)定材料（常駐人口登記卡）、異地工作證明材料（工作單位派出證明）、藥品經(jīng)營許可證（證明材料名稱），均按要求開展了告知承諾制工作。
（五）推行行政執(zhí)法信息公開制度。按照《昆明市晉寧區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昆明市晉寧區(qū)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大行政執(zhí)法決定法制審核制度工作方案的通知》晉政辦通（2019）15號的要求做好行政執(zhí)法信息公示，在省編辦的官網(wǎng)上公布行政權(quán)責(zé)清單，把我局行政檢查、行政處罰、行政獎勵等事項(xiàng)的設(shè)立依據(jù)、程序等對外進(jìn)行了公布，并按照《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》，規(guī)范行政執(zhí)法文書制作。嚴(yán)格按照國家醫(yī)保《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》，開展行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核工作。
（六）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管力度，確保醫(yī)?；鸢踩?。持續(xù)推進(jìn)“放管服”綜合改革，優(yōu)化營商環(huán)境，按照上級文件要求，維護(hù)集中帶量采購公平競爭秩序，持續(xù)推進(jìn)以“量價掛鉤”“帶量采購”為核心的采購改革，治理采購使用環(huán)節(jié)亂象，杜絕“帶金銷售”模式。優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)申請條件，明確申請材料、辦理程序和時限等要素，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給能力。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障醫(yī)保基金安全。組織開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理活動，今年來，區(qū)政府建立了以醫(yī)保、公安、發(fā)改、司法等部門組成的晉寧區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，為基金監(jiān)管形成合力打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，2月22日召開了晉寧區(qū)第一次醫(yī)?；鹇?lián)系監(jiān)管會議。2022年1至12月，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查及日常審核監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家，覆蓋率100%;定點(diǎn)零售藥店109家，覆蓋率100%。2022年1—12月發(fā)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理決定書28份，發(fā)出稽核整改意見書5份，追回醫(yī)保基金57.77萬元，扣除違約金19.19萬元，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)1家（6個月），約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3家。查處了4人冒用死亡參保人員信息騙取醫(yī)療保險的違規(guī)行為，追回違規(guī)資金1955.23元，追回向已死亡參保人員劃賬5人次，1000.27元。查處1家長期護(hù)理保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)重復(fù)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用24942元。大力推進(jìn)基金監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)，落實(shí)舉報(bào)獎勵具體措施。充分保障參保人基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)人民群眾合法權(quán)益。
（七）全面提升政務(wù)服務(wù)水平，提高政務(wù)服務(wù)效能。一是貫徹落實(shí)省市各級、各部門對醫(yī)保工作的部署，提高醫(yī)療保障的水平，解決參保群眾“門難進(jìn)”“怕問人”的痛點(diǎn)，成立政務(wù)服務(wù)科，將醫(yī)保政務(wù)經(jīng)辦業(yè)務(wù)全部遷入晉寧區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保專區(qū)辦理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)一站式解決。二是貫徹落實(shí)“四最”“六統(tǒng)一”要求，以全國清單作為醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的最底線，進(jìn)一步精簡辦理材料、取消證明事項(xiàng)，全面實(shí)行承諾制，簡化辦理流程、在規(guī)定時限內(nèi)壓縮辦理時限，取消不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)。依托全國一體化醫(yī)保信息系統(tǒng)服務(wù)平臺，不斷完善醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)，規(guī)范流程，大力推進(jìn)“網(wǎng)上辦”，真正實(shí)現(xiàn)“百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”。三是開通窗口服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、電話服務(wù)、移動終端服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)等多種服務(wù)渠道。圍繞企業(yè)、群眾關(guān)注的焦點(diǎn)難點(diǎn)堵點(diǎn)，進(jìn)一步提升醫(yī)保政務(wù)便民利民服務(wù)水平，積極推進(jìn)參保登記、零星報(bào)銷、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活等高頻服務(wù)事項(xiàng)全程網(wǎng)辦、一網(wǎng)通辦，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、滿意度。四是嚴(yán)格落實(shí)首問負(fù)責(zé)制度、一次性告知制度、限時辦結(jié)制度、同崗替代制度、信息公開制度、責(zé)任追究制度、延時服務(wù)制度、幫辦代辦制度等服務(wù)制度，推行文明服務(wù)，提高服務(wù)效率。
三、推進(jìn)規(guī)范文明執(zhí)法，健全行政執(zhí)法工作體系
（二）推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。
將行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度貫穿到醫(yī)療保障執(zhí)法的始終，推行執(zhí)法人員佩戴執(zhí)法證開展執(zhí)法活動，輔助執(zhí)法人員佩戴工作證開展輔助執(zhí)法活動。充分尊重執(zhí)法對象的申請回避權(quán)利、告知權(quán)利、申辯（陳述）權(quán)利、行政復(fù)議（行政訴訟）等行政救濟(jì)權(quán)利，保障醫(yī)療保障行政執(zhí)法在陽光下運(yùn)行。堅(jiān)決貫徹落實(shí)醫(yī)療保障行政處罰重大案情集體討論制度，全面落實(shí)《云南省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)規(guī)則》，執(zhí)行國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定的《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書樣式》，規(guī)范行政執(zhí)法文書水平，提高文書質(zhì)量，嚴(yán)格按照《行政處罰法》開展行政執(zhí)法文書送達(dá)活動。
目前我局持有《云南省行政執(zhí)法證》人員13人，嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。一是按要求開展規(guī)章和規(guī)范性文件清理，我局未制定規(guī)范性文件，不存在清理等事項(xiàng)。二是制定柔性執(zhí)法“五張清單”并對外進(jìn)行公示。三是嚴(yán)格按要求報(bào)送證明事項(xiàng)告知承諾制辦件統(tǒng)計(jì)表。四是按照《昆明市晉寧區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昆明市晉寧區(qū)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大行政執(zhí)法決定法制審核制度工作方案的通知》（晉政辦通（2019）15號）和《云南省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印云南省醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示暫行辦法等3個辦法的通知》（云醫(yī)保辦（2020）14號）要求，在行政執(zhí)法活動中嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。嚴(yán)格落實(shí)做好行政執(zhí)法信息公示，在省編辦的官網(wǎng)上公布行政權(quán)責(zé)清單，把區(qū)醫(yī)療保障局行政檢查、行政處罰、行政獎勵等事項(xiàng)的設(shè)立依據(jù)、程序等對外進(jìn)行了公布。行政處罰在政府門戶網(wǎng)站和信用云南網(wǎng)站公示。通過執(zhí)法文書制作、音像記錄、電子數(shù)據(jù)采集等方式，對執(zhí)法全過程進(jìn)行記錄。成立了昆明市晉寧區(qū)醫(yī)療保障法制審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對重大執(zhí)法決定進(jìn)行法制審核。五是今年無行政執(zhí)法案件評審任務(wù)，今后將按要求開展行政執(zhí)法案件評審工作。六是我局無執(zhí)法監(jiān)管投訴案件，無需要按《行政復(fù)議意見書》《行政執(zhí)法督查書》要求進(jìn)行整改的情況。
（三）加大重點(diǎn)領(lǐng)域執(zhí)法力度。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《昆明市社會醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)精神。開展了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理情況檢查、打擊欺詐騙保行為檢查暨小切口整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)檢查、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)重復(fù)申報(bào)費(fèi)用檢查，醫(yī)療糾紛占用醫(yī)?；饒?bào)銷情況檢查、利用死亡參保人員信息騙取醫(yī)?；鹎闆r檢查，職工醫(yī)保個人賬戶門診共濟(jì)執(zhí)行情況檢查等多項(xiàng)檢查活動，對違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅了處理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵紀(jì)守法意識，牢牢守住醫(yī)?；稹鞍踩奔t線。
（四）創(chuàng)新行政執(zhí)法方式。教育與處罰相結(jié)合，創(chuàng)新開展行政執(zhí)法活動。我局將執(zhí)法與普法教育相結(jié)合開展，2022年4月1日、2日在昆陽鄭和廣場、晉城古滇文化廣場開展每年一度的基金監(jiān)管集中宣傳月活動，向群眾發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳資料，現(xiàn)場進(jìn)行宣傳。4月28日組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)及醫(yī)療保障法律法規(guī)培訓(xùn)會議通報(bào)了全國欺詐騙保典型案例。多種形式開展了法制教育活動，與違法懲戒有機(jī)結(jié)合起來，強(qiáng)化了參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律意識、形成了“不敢為”、“不想為”的氛圍。
四、存在問題和下一步工作計(jì)劃
我局積極落實(shí)法制政府建設(shè)工作要求，按照目標(biāo)任務(wù)認(rèn)真落實(shí)相關(guān)工作，但也存在法治政府建設(shè)工作宣傳培訓(xùn)不夠深入，干部職工法治意識還不夠強(qiáng)，依法行政能力仍有待提高，法制建設(shè)工作仍存在不足等問題。下一步，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)法治工作宣傳力度，強(qiáng)化醫(yī)保系統(tǒng)干部職工學(xué)法、懂法、守法、用法的能力，不斷增強(qiáng)法制工作意識，提升依法行政、依法辦事水平，不斷增強(qiáng)運(yùn)用法治思維和法治方式做好醫(yī)保工作的能力，嚴(yán)格我區(qū)法治政府建設(shè)工作要求，為全面建設(shè)法治政府作出新的更大貢獻(xiàn)。
昆明市晉寧區(qū)醫(yī)療保障局
2023年2月13日
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